Γιατί οι ψυχίατροι σαν εμένα σταματούν να αγοράζουν ασφάλιση

«Λυπάμαι, αλλά δεν μπορώ να δεχτώ νέους ασθενείς αυτή τη στιγμή».

Έχω πει αυτή τη φράση εκατοντάδες φορές στα 15 χρόνια από τότε που ξεκίνησα τη σόλο πρακτική μου στην ψυχιατρική. Νιώθω απαίσια κάθε φορά που το λέω. Κάποιος στην άλλη άκρη της γραμμής υποφέρει και έχει κάνει το δύσκολο βήμα να καλέσει για βοήθεια -πιθανότατα πολλαπλές κλήσεις, δεδομένης της συνεχιζόμενης έλλειψης ψυχιάτρων- και όμως έχω προσθέσει στην απελπισία τους.

Για τα περισσότερα από τα χρόνια της πρακτικής μου, ήμουν σε δίκτυο με μερικές ασφαλιστικές εταιρείες. Πάντα ήμουν παθιασμένος με το να βοηθάω μια διαφορετική ομάδα ασθενών, όχι μόνο εκείνους που έχουν την οικονομική δυνατότητα να πληρώσουν ιδιωτικά ιατρεία. Όπως οι περισσότεροι γιατροί που φεύγουν από την ειδικότητα, διδάχτηκα ότι (α) η εργασία σε ένα νοσοκομείο προσφέρει τόσο την ασφαλέστερη επαγγελματική πορεία όσο και τον πιο ετερόκλητο πληθυσμό ασθενών και (β) η ασφάλιση διευκολύνει αυτήν την ποικιλομορφία. Η διοίκηση του τμήματος μετέφερε ότι οτιδήποτε λιγότερο θα σήμαινε ουσιαστικά ότι πουλούσε κανείς την ψυχή του – αφήνοντας τον εαυτό του στη φροντίδα των «ανησυχούμενων εύπορων», των πλούσιων προαστίων, με το υποτιθέμενο ψυχιατρικό ισοδύναμο των κοπών χαρτιού. Ρώτησαν εμμέσως: «Τι γίνεται με την κοινωνική σας δέσμευση; Γι’ αυτό δεν ασχολήθηκες με την ιατρική; Δεν είναι αυτό που έχουμε δουλέψει τόσο σκληρά για να μεταφέρουμε;»

Καθώς προχωρούσε η διαμονή μου, γινόμουν όλο και πιο δύσπιστος για αυτό το μήνυμα. Παρά τους διάφορους κανονισμούς καθηκόντων και τα υποτιθέμενα προστατευτικά μέτρα, οι προβληματικές συνθήκες εργασίας σε συνδυασμό με την περιορισμένη θεσμική υποστήριξη με απώθησαν από την κλινική εργασία στο νοσοκομείο. Ωστόσο, μου άρεσε να βλέπω ασθενείς και δεν ήθελα να ξεφύγω από τη σχετική ασφάλεια της εργασίας της έρευνας ή της διοίκησης του νοσοκομείου. Αποφάσισα να ανοίξω ένα ιδιωτικό ιατρείο και να αποφύγω την παγίδα της πώλησης ψυχών αγοράζοντας ασφάλιση και προσφέροντας πολύ γενναιόδωρες συμφωνίες αμοιβής για υπηρεσία σε ασθενείς για τους οποίους η ιδιωτική πληρωμή θα ήταν οικονομικό βάρος. Διατήρησα τα γενικά έξοδα χαμηλά κάνοντας τα πάντα μόνος μου: τη φροντίδα (τόσο τη θεραπεία όσο και τη διαχείριση φαρμάκων), την τεκμηρίωση, τη χρέωση, τις κλήσεις και τον προγραμματισμό ραντεβού. Το ιατρείο μου γέμισε γρήγορα, κυρίως λόγω της τεράστιας αναντιστοιχίας προσφοράς και ζήτησης για ψυχιάτρους. Σύντομα έπρεπε να πω σε πιθανούς ασθενείς ότι το ιατρείο μου ήταν γεμάτο.

Ταυτόχρονα, περνούσα όλο και περισσότερο χρόνο στο τηλέφωνο με εκπροσώπους από το τμήμα ασφαλιστικών αποζημιώσεων. Αρχικά υπήρχαν γραπτές αιτήσεις που απλώς εξαφανίστηκαν στον αέρα ή απορρίφθηκαν επειδή συμπεριέλαβα πάρα πολλές ή πολύ λίγες πληροφορίες. Η συμπλήρωση των εντύπων ήταν σαν να εξουδετερώνει μια βόμβα – να είστε εξαιρετικά προσεκτικοί σχετικά με το ποια καλώδια να κόψετε και ποια να αφήσετε μόνα τους, και ίσως, ίσως, να λάβω την πληρωμή μερικούς μήνες αργότερα. Μικρές αποκλίσεις από το αδιαφανές και συνεχώς μεταβαλλόμενο πρωτόκολλο του ασφαλιστή θα απαιτούσαν την εκ νέου υποβολή της αξίωσης, ακόμη και μετά από αναμονή πολλών εβδομάδων για απάντηση. Μόλις οι ασφαλιστές μου επέτρεψαν να υποβάλω αίτηση στο διαδίκτυο, οι αξιώσεις σταμάτησαν να εξαφανίζονται, αλλά οι αρνήσεις συνεχίστηκαν, συχνά χωρίς προφανή λόγο.

Περνούσα αυξανόμενα τετράγωνα χρόνου κάθε μέρα δουλεύοντας σε αξιώσεις, τόσο πολύ που ο διοικητικός μου χρόνος υπερέβαινε τον κλινικό μου χρόνο. Κατέγραψα κάθε κλήση σε ένα υπολογιστικό φύλλο, έτσι ώστε όταν η επιστροφή χρημάτων χάθηκε λίγες εβδομάδες αργότερα, να μπορώ να παράσχω τους κατάλληλους αριθμούς αναφοράς αξιώσεων για να βοηθήσω τους αντιπροσώπους της υπηρεσίας να βρουν τις κλήσεις μου στη βάση δεδομένων τους, εξοικονομώντας μας πολύτιμα λεπτά χρόνου. Έμαθα ποιοι εκπρόσωποι σέρβις ήταν χρήσιμοι και ποιοι δεν ήταν χρήσιμοι, και πριν από κάθε κλήση ήλπιζα ότι θα ήμουν τυχερός και θα έμπαινα σε έναν από τους καλούς. Σκέφτηκα να προσλάβω μια υπηρεσία τιμολόγησης, αλλά η προσθήκη εξόδων και άλλου επιπέδου γραφειοκρατίας για τη διαχείριση του πρώτου επιπέδου μου φάνηκε αντιπαραγωγική.

Το σημείο καμπής μου ήρθε το 2022, όταν υπήρξαν αξιώσεις εναντίον ενός ηλικιωμένου ασθενούς που είχα λάβει θεραπεία για περισσότερο από μια δεκαετία. Παρά τις μισή ντουζίνα κλήσεις για αρκετούς μήνες, με περίπου 30 λεπτά ανά κλήση (συμπεριλαμβανομένου του χρόνου που αφιερώθηκε στην πλοήγηση στα μεγάλα αυτοματοποιημένα μενού και στην αναμονή), ο ασφαλιστής συνέχισε να αρνείται τις αξιώσεις, δηλώνοντας ότι έπρεπε να υποβληθούν σε άλλο πάροχο ασφαλιστή. Κάθε συνομιλία τελείωνε με τον εκπρόσωπο της υπηρεσίας να παραδέχεται το λάθος της ασφαλιστικής εταιρείας, εξηγώντας ότι οι απαιτήσεις θα επανεξεταζόταν και διαβεβαιώνοντας ότι θα μάθω το αποτέλεσμα σε λίγες εβδομάδες. Σημειωτέον, το μερίδιο του ασφαλιστή σε καθεμία από τις πέντε επισκέψεις ήταν μόνο 30 $. Έχω σκεφτεί τακτικά απλώς να διαγράψω το κόστος, ή τουλάχιστον το μερίδιο του ασφαλιστή από αυτά. Αλλά αν επρόκειτο να το διαγράψω, γιατί να αγόραζα καν ασφάλεια;

Εν τω μεταξύ, κατά τη διάρκεια αυτών των μηνών, ενημέρωσα πολλούς πιθανούς ασθενείς ότι δεν είχα χρόνο να τους δω. Δεν τους είπα ότι θα είχα περισσότερο χρόνο αν δεν περνούσα ώρες τσακώνοντας με τους ασφαλιστικούς τους πράκτορες προσπαθώντας να πάρω 30 $ για δουλειά που όλοι συμφώνησαν ότι έκανα.

Τελικά, συνειδητοποίησα ότι από την πλευρά του ασφαλιστή, οι αριθμοί ήταν πιο σημαντικοί από τη φροντίδα: ο ασφαλιστής πληρωνόταν από τα ασφάλιστρα του ασθενούς μου και από τα ασφάλιστρα των πιθανών ασθενών, ενώ ταυτόχρονα αρνιόταν να με πληρώσει για την εργασία μου και εμποδίζοντάς με να κάνω πρόσθετη εργασία. Αυτό είναι το επιχειρηματικό μοντέλο: οι πελάτες πληρώνουν για το δικαίωμα να τους αρνηθούν το προϊόν που αγοράζουν. Αποφάσισα ότι θα σταματήσω να περνώ μέρος των ημερών μου παλεύοντας με αυτό το μοντέλο και αντ’ αυτού θα ακολουθήσω τους περισσότερους άλλους ψυχιάτρους που ασκούνται σόλο που δεν ασφαλίζονται.

Στα τέλη του 2022, ειδοποίησα τον ασφαλιστή για την πρόθεσή μου να λύσω τη σύμβασή μας και προετοίμασα τους ασθενείς μου για τη μετάβαση. Το πρώτο μου έτος μετά την ασφάλιση πήγε αρκετά καλά, αν και με ορισμένες προφανείς προκλήσεις. Κράτησα σχεδόν όλους τους ασθενείς μου, με κάποιες θυσίες από μέρους μας. Έπρεπε να αυξήσω την ήδη γενναιόδωρη κλίμακα αμοιβής μου, η οποία μειώνει το εισόδημά μου, αλλά μου επιτρέπει να συνεχίσω να θεραπεύω τους μακροχρόνιους ασθενείς μου. Μερικοί από τους ασθενείς μου –όσοι μπορούν να το αντέξουν οικονομικά– έχουν δει το κόστος από την τσέπη τους να αυξάνεται. Πολλοί ασθενείς που λαμβάνουν υπηρεσίες εκτός δικτύου υποβάλλουν τώρα τα δικά τους αιτήματα για αποζημίωση για τα ραντεβού μας. Μέχρι σήμερα, οι ασφαλιστές ήταν κάπως διστακτικοί στο να αποζημιώσουν τους ασθενείς μου, αλλά ο αριθμός των κατηγορηματικών αρνήσεων αξιώσεων έχει μειωθεί. Το πιο σημαντικό, είχα περισσότερο χρόνο για τους ασθενείς. Έχω δει περισσότερους νέους ασθενείς τους τελευταίους έξι μήνες σε σχέση με τα προηγούμενα τρία χρόνια. Ενώ τα έσοδα από το ιατρείο μου μειώθηκαν κατά 10% το 2023 (χωρίς να υπολογίζεται ο πληθωρισμός), βλέπω περισσότερους ασθενείς συνολικά. Αλλά η απαίτηση από τους γιατρούς να περιθάλψουν περισσότερους ασθενείς με λιγότερα χρήματα δεν είναι ένας βιώσιμος τρόπος για να βελτιωθεί η πρόσβαση στην περίθαλψη ψυχικής υγείας.

Η εμπειρία μου έρχεται σε αντίθεση με την επικρατούσα ψυχιατρική αφήγηση ότι ασφάλιση = πρόσβαση. Οι εμπορικές ασφαλιστικές εταιρείες εξυπηρετούν κατά κύριο λόγο τα συμφέροντα των επενδυτών και/ή των υψηλά αμειβόμενων στελεχών, είτε πρόκειται για εταιρείες είτε για «μη κερδοσκοπικές» οντότητες. Οι μισθοί τους δείχνουν ότι η κοινωνία τους εκτιμά περισσότερο από τους γιατρούς για την αντιμετώπιση της τρέχουσας κρίσης ψυχικής υγείας, αλλά τα συμφέροντα αυτών των ατόμων συχνά δεν ευθυγραμμίζονται με το κοινό καλό. Το ασφαλιστικό επιχειρηματικό μοντέλο μειώνει τα έσοδα της κλινικής, γι’ αυτό οι διαχειριστές κλινικών πιέζουν τους ψυχιάτρους να θεραπεύσουν περισσότερους ασθενείς σε λιγότερο χρόνο. Οι δυσαρεστημένοι γιατροί μετακινούνται στη συνέχεια σε ιδιωτικά ιατρεία εκτός δικτύου ή μετακομίζουν στον ακαδημαϊκό χώρο ή στη διοίκηση, όπου βλέπουν πολύ λιγότερους ασθενείς, εάν υπάρχουν. Αν θέλουμε να λύσουμε την εξίσωση πρόσβασης στην ψυχική υγεία, πρέπει να καταλάβουμε πού πάνε τα χρήματα.

Πώς μπορούμε να ενσωματώσουμε εκ νέου ψυχιάτρους σαν εμένα στα δίκτυα που χρησιμοποιούνται για άλλες πτυχές της υγειονομικής μας περίθαλψης; Πρώτα απ ‘όλα, οι ασφαλιστές θα μπορούσαν να σηματοδοτήσουν ξεκάθαρα ότι θέλουν πραγματικά ψυχιάτρους στο δίκτυο. Η διαχείριση των αποζημιώσεων των ασφαλιστών δείχνει σαφώς το αντίθετο, και αυτό είναι κατανοητό: το πρωταρχικό όφελος ενός γιατρού εξωτερικών ασθενών σε έναν ασφαλιστή είναι η μείωση των δαπανηρών εισαγωγών και διαδικασιών στο νοσοκομείο. Υπάρχουν λίγες διαδικασίες στην ψυχιατρική και η έλλειψη κλινών ψυχιατρικών νοσοκομείων καθιστά συχνά αδύνατη την εισαγωγή σε νοσοκομείο, ακόμη και σε επείγοντα περιστατικά. Ενώ οι ενέργειές μου βοηθούν τους ασθενείς να επιστρέψουν στην εργασία τους, να φροντίζουν τα παιδιά τους, να επικοινωνούν με σεβασμό με άλλους στην κοινότητά τους και να αισθάνονται καλύτερα για τη ζωή και τις δυνατότητές τους, καμία από αυτές τις δραστηριότητες δεν δημιουργεί έσοδα για τους ασφαλιστές.

Από την πλευρά ενός ασφαλιστή, οι ψυχίατροι παρέχουν αξία με δύο τρόπους. Πρώτον, αποθαρρύνουμε τους ιατρικά ανήσυχους ασθενείς να αναζητήσουν δαπανηρές εξετάσεις από άλλους γιατρούς. Δεύτερον, και πιο σημαντικό, χρησιμεύουμε ως βιτρίνα για πιθανούς πελάτες ασφαλιστικών εταιρειών που εμπορεύονται συμβόλαια με υποτιθέμενα οφέλη ψυχικής υγείας.

Μπήκα στην ψυχιατρική όχι για να μπω στο διαφημιστικό τμήμα ενός ολιγοπωλίου, αλλά για να βοηθήσω ανθρώπους που έχουν ανάγκη. Μέχρι να εκτιμήσουν οι ασφαλιστές –ή οι νομοθέτες– τις λιγότερο απτές συνεισφορές των ψυχιάτρων στην κοινωνία, η δικτυωμένη ψυχιατρική θα περιορίζεται όλο και περισσότερο σε κλινικές εντός νοσοκομείων, οι οποίες έχουν τα δικά τους περίπλοκα κίνητρα. Και πρέπει να ελπίζουμε ότι υπάρχει κάπου διαθέσιμος ψυχίατρος που μπορεί να βοηθήσει ανθρώπους σε κρίση.

Ο Andrew Popper είναι ψυχίατρος στο ιδιωτικό ιατρείο. Είναι εθελοντικό μέλος ΔΕΠ στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ και στο Νοσοκομείο Brigham and Women’s Hospital.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *